Составные части и назначение истории болезни

Традиционно история болезни состоит из нескольких частей, каждая из которых имеет своё назначение. Вместе они систематизируют сбор информации о больном и собственно историю болезни, однако они не диктуют последовательность опроса.

Изложению информации, полученной от больного, в истории болезни, как правило, предшествуют определённые сведения, носящие вводный характер. Важно указывать дату опроса, а в случае быстро меняющихся обстоятельств и время. Анкетные данные больного возраст, пол, расовая или этническая принадлежность, место рождения и род занятий позволяют не только установить, кем является больной, но и составить примерное представление о том, что это за личность и какой патологией может страдать. Если больной оказывается у врача не по своей инициативе, важно выяснить, по какому каналу он поступил, и это поможет вам понять возможные мотивы обращения. Пациенты, которые явились по направлению школьной администрации или страховой компании, могут отличаться от тех, кто обратился по своей инициативе. Источник, позволяющий составить историю болезни, будь то больной, члены его семьи, друзья, полиция, повестка или ранее сделанные записи, также заслуживает внимания. Он поможет вам оценить степень достоверности информации, которая, помимо прочих факторов, зависит от осведомлённости, памяти, степени доверия и мотивов обращения; о ней составляют представление не в начале, а в конце общения.

Основная часть истории болезни начинается с основных жалоб больного. Обратиться к врачу за помощью или за советом больного, как правило, заставляют один или несколько симптомов или другие причины. В разделе «История настоящего заболевания» нужно выделить основные жалобы, которые дают полное представление о том, как и в какой последовательности развивались симптомы и с чем они были связаны. Здесь вы указываете также то, что думает сам больной о своём заболевании, что именно заставило его обратиться к врачу и как болезнь отразилась на его жизни и активности.

В разделе «Анамнез жизни» следует указывать все перенесённые ранее заболевания, травмы, лечебные процедуры, а в разделе «Состояние больного на момент осмотра» дать оценку состояния больного, условий его жизни, его привычек и указать меры, которые будут способствовать здоровому образу жизни.

Семейный анамнез даёт вам возможность оценить риск возникновения у больного некоторых заболеваний, а также предположить, чем он страдает. Кроме того, может обнаружиться и семейная патология, что позволит организовать лечение и родственников больного.

Психосоциальный анамнез иногда позволяет предположить наличие некоторых патогенных факторов и помогает оценить источники существования больного, вероятные реакции на болезнь, приспособительные механизмы, силы больного и его тревоги. Он помогает узнать больного как личность.

В разделе «Описание органов и систем» вы указываете симптомы со стороны основных органов и систем и тем самым пытаетесь установить нарушения, о которых больной не упомянул.