История болезни взрослого пациента

10.06.2007 03:59

История болезни взрослого пациента

Дата заполнения истории болезни.

Анкетные данные.

Необходимо указать возраст, пол, расовую принадлежность, место рождения, семейное положение, род занятий и вероисповедание больного.

Канал поступления и цель обращения к врачу.

Источник получения информации.

Укажите, от кого получены сведения от больного, его родственников, друзей или из имеющихся у больного медицинских документов.

Надёжность источника (указывается при необходимости).

Основные жалобы.

Если возможно, лучше записывать слова самого больного («У меня болит желудок, я чувствую себя отвратительно»). Иногда больные не предъявляют явных жалоб, а излагают цель своего посещения («Я пришёл для прохождения очередного осмотра» или «Меня госпитализировали для полноценного обследования моего сердца»).

История настоящего заболевания.

В этом разделе следует ясно, в хронологической последовательности указать те симптомы, которые заставили больного обратиться за помощью. Информация исходит от больного, однако систематизировать и упорядочить её должны вы сами. Больной должен сообщить о начале заболевания, обстоятельствах, при которых оно возникло, его проявлениях и любом предпринятом лечении.

При описании основных симптомов должны быть указаны:

  1. локализация;
  2. качественные характеристики;
  3. их тяжесть;
  4. временные характеристики (начало, длительность, частота);
  5. обстоятельства их возникновения;
  6. факторы, которые их усиливали или облегчали;
  7. сопутствующие проявления.

Следует отметить также симптомы, которые больной отрицает (отсутствие некоторых симптомов может помочь при дифференциальной диагностике).

Описание настоящего заболевания.

Должно включать также отношение больного к имеющимся у него симптомам и своему состоянию. Что, по мнению больного, явилось причиной недуга? Какие подозрения побудили больного обратиться за помощью? («Мне кажется, у меня аппендицит.») Какие у больного основания опасаться их? («Мой друг умер от прободного аппендицита.») Далее следует отметить, как отразилась болезнь на жизни больного. Это особенно важно для понимания больного, страдающего хроническим заболеванием. «Что вы не можете сделать из того, что могли до болезни? Например, как отразилась боль в спине или одышка на вашей работоспособности, …на вашей домашней обстановке, …на вашей социальной активности, …на ваших родительских функциях, …на ваших супружеских функциях, …на вашем мнении о себе как о мужчине (женщине)?»

Анамнез жизни

Общее состояние. Укажите, как больной оценивает своё состояние.

Детские болезни. Перечислите перенесённые инфекции (корь, краснуха, эпидемический паротит, коклюш, ветряная оспа, скарлатина, полиомиелит).

Болезни взрослого периода

  • Психические заболевания.
  • Травмы.
  • Операции.
  • Стационарное лечение в прошлом.

Состояние больного на момент осмотра.

Хотя некоторые расстройства, объединённые в этом разделе, могли иметь место в прошлом, они, тем не менее, могут влиять на настоящее заболевание.

Принимаемые препараты.

Перечислите принимаемые в настоящее время лекарственные средства, включая домашние лекарства, препараты, выдаваемые без рецепта, витамины и минеральные добавки и препараты, взятые у членов семьи или друзей. Выясните дозу и частоту приёма. Возможно, вам придётся попросить больного принести и показать препараты, которые он принимал.

Аллергия.

Курение.

Указать вид табачного изделия (курительное, например сигареты, или некурительное, например жевательный или нюхательный табак), употребляемое количество, длительность употребления (например, по одной пачке сигарет в день в течение 12 лет).

Употребление алкоголя, наркотиков.

Диета.

Укажите обычный дневной рацион, ограничения в диете или добавки к ней, употребление кофе, чая, питья, основанного на коле, и других кофеинсодержащих напитков.

Специальные исследования.

Укажите исследования, которым подвергался больной (туберкулиновая проба, исследование мазков по методу Папаниколау, маммография, исследование кала на скрытую кровь, определение содержания холестерина в крови). Следует указать также результаты исследований и дату их проведения.

Иммунизация.

Перечислите все вакцинации (например, против столбника, коклюша, дифтерии, полиомиелита, кори, краснухи, эпидемического паротита, гриппа, гепатита В, Haemophilus influenzae типа b и пневмококковой инфекции).

Сон.

Укажите время засыпания и пробуждения, дневной сон, нарушения засыпания и пробуждения.

Физическая активность и отдых.

Источники опасности для жизни и здоровья (дома, в школе и на работе).

Использование защитных приспособлений.

Выясните, пользуется ли больной ремнями безопасности, детекторами дыма и другими приспособлениями для защиты от конкретных источников опасности для здоровья и жизни.

Семейный анамнез.

Необходимо указать возраст и состояние здоровья или возраст и причину смерти членов семьи (родителей, братьев, сестёр, супруга, детей, внуков). Целесообразно получить информацию о бабушках и дедушках. Обязательно следует отметить наличие у членов семьи диабета, сердечной патологии, гиперхолестеринемии, артериальной гипертензии, инсульта, патологии почек, туберкулёза, рака, артрита, анемии, аллергии, астмы, головной боли, эпилепсии, психических заболеваний, алкоголизма, наркомании и симптомов, подобных симптомам у самого больного.

Психосоциальный анамнез.

В этом разделе записывается важная и необходимая информации о больном как о личности.

Домашняя обстановка.

«Кто живёт с вами дома? Расскажите мне немного о них… и о ваших друзьях»; «Кто помогает вам, когда вы болеете или нуждаетесь в помощи?»

Повседневная жизнь.

Выясните, как проходит день начиная от момента пробуждения и до отхода ко сну. «Как проходит ваш день? Что вы делаете в первую очередь, а что потом?»

Важные события жизни.

Следует отметить воспитание, обучение в школе, военную службу, трудовую деятельность, финансовое положение, брак, занятия в свободное время, выход на пенсию.

Вероисповедание.

Целесообразно выяснить, как влияет вероисповедание больного на его отношение к здоровью, болезни, лечению, а также отношение больного к его настоящему положению и его взгляды на будущее.

Описание органов и систем.

Общее состояние. Какова обычная масса тела, изменялась ли она в последнее время? Стала ли стеснять больного одежда или она стала свободнее? Появились ли слабость, утомляемость, лихорадка?

Кожа. Отметьте наличие сыпи, припухлости, язв, следов расчёсов, сухости, изменения окраски, оволосения, ногтей.

Голова. Есть ли жалобы на головную боль? Имели ли место травмы головы?

Глаза. Укажите состояние зрения; ношение очков или контактных линз; дату и результаты последнего обследования у офтальмолога. Имеются ли жалобы на боли, покраснение глаз, слезотечение, двоение в глазах, наличие пелены перед глазами, пятен, вспышек? Страдает ли больной глаукомой, катарактой?

Слух. Отметьте состояние слуха, наличие шума в ушах, головокружения, болей в ушах, воспаления, отделяемого. Использует ли больной (в случае снижения слуха) слуховой аппарат?

Нос и придаточные пазухи носа. Подвержен ли больной простудам, часто ли отмечаются заложенность носа, выделения, зуд? Имеются ли проявления поллиноза, патологии придаточных пазух носа, носовые кровотечения?

Полость рта и глотка. Укажите состояние зубов и дёсен, кровоточивость дёсен; наличие зубных протезов и их пригнанность; дату последнего обследования у стоматолога. Нет ли изъязвлений на языке, сухости во рту? Часто ли бывают ангины, охриплость голоса?

Шея. Отметьте наличие припухлости, «опухших желез», зоба, боли в шее, ригидности мышц.

Молочные железы. Нет ли отёчности, боли, чувства дискомфорта, выделений из сосков? Проводился ли самоконтроль?

Дыхательная система. Имеются ли кашель, мокрота (её цвет, количество), кровохарканье, хрипы? Укажите заболевания (бронхиальная астма, бронхит, эмфизема лёгких, пневмония, туберкулёз, плеврит), а также дату последнего рентгенологического исследования грудной клетки.

Сердце. Имеются ли жалобы на повышенное артериальное давление, ревматизм, шумы в сердце, боли или ощущение дискомфорта в груди, сердцебиение, одышку, ортопноэ, ночные пароксизмы одышки, отёки? Укажите дату и результаты последнего электрокардиографического исследования сердца.

Желудочно-кишечный тракт. Есть ли жалобы на затруднённое глотание, изжогу, нарушение аппетита, тошноту, рвоту, отрыжку, кровавую рвоту, расстройство пищеварения? Выясните частоту стула, цвет и количество кала, изменения в деятельности кишечника. Имелось ли кровотечение из прямой кишки или дёгтеобразный стул; геморрой, запоры, понос; боли в животе, непереносимость некоторых пищевых продуктов; частая отрыжка или метеоризм; желтуха, патология печени или жёлчного пузыря?

Мочевыделительная система. Укажите частоту мочеиспускания. Отмечались ли полиурия, никтурия, жжение или боли при мочеиспускании, гематурия, задержка мочи, утончение или ослабление струи, невозможность начать мочеиспускание, выделение мочи по каплям, инфекция мочевых путей, мочевые камни?

Половая система.

Мужчины. Отметьте наличие грыжи, выделений из уретры или изъязвления полового члена, боли в яичках или опухоли. Укажите перенесённые в прошлом венерические болезни, половое предпочтение, интерес к сексу, половую функцию и удовлетворение, половые расстройства.

Женщины. Выясните возраст наступления менархе, регулярность месячных, их продолжительность, частоту, количество выделяемой крови, наличие кровотечений в межменструальном периоде или после полового сношения, дату последней менструации, наличие дисменореи, предменструального синдрома, возраст наступления менопаузы, наличие кровотечений в постклимактерическом периоде. У больных, родившихся до 1971 г., спросите, не употребляла ли мать во время беременности диэтилстильбэстрол. Отметьте наличие выделений, зуда, изъязвлений, припухлости. Укажите перенесённые венерические болезни и характер их лечения; число беременностей, родов, абортов (спонтанных или искусственных); осложнения во время беременности, способы предохранения от нее; сексуальное предпочтение, интерес к сексу, половую функцию и удовлетворение, половые расстройства, включая диспареунию.

Периферические сосуды. Выясните, нет ли перемежающейся хромоты, судорог икроножных мышц, варикозно расширенных вен; был ли тромбофлебит в прошлом.

Опорно-двигательный аппарат. Выясните, беспокоят ли больного боли в мышцах или суставах, тугоподвижность. Имеются ли артрит, подагра, боли в спине с указанием локализации и симптомов (например, отёчность, краснота, болезненность, ригидность, слабость, ограничение подвижности).

Нервная система. Укажите, были ли у больного обмороки, потемнение в глазах, судороги, слабость, параличи, чувство онемения или покалывания, тремор и другие непроизвольные движения.

Система крови. Выясните, нет ли анемии, кровоточивости тканей, кровотечения; проводились ли гемотрансфузии и были ли реакции на них.

Эндокринная система. Укажите, имеются ли у больного признаки патологии щитовидной железы, непереносимость высокой или низкой температуры окружающей среды, чрезмерная потливость, признаки диабета, патологическое чувство голода и жажды, полиурия.

Психический статус. Отметьте раздражительность, напряжение, настроение, наличие депрессии, состояние памяти.



Оригинал здесь

mednovosti.org.ua

Add this Article to del.icio.us! Digg this Article furl this Article Add this Article to Reddit Add this Article to Technorati Add this Article to Newsvine Add this Article to Windows Live Add this Article to Yahoo Add this Article to StumbleUpon Add this Article to BlinkLists Add this Article to Spurl Add this Article to Google Add this Article to Ask Add this Article to Netscape Add this Article to Squidoo